BAB III

TINJAUAN KASUS

1.        Riwayat Keperawatan

a.      Riwayat kesehatan sekarang

1)      Keluhan utama:

Klien datang ke IGD Puskesmas Kampar Kiri Hulu I pada hari Senin tanggal 23 Maret 2020 diantar oleh keluarganya pada saat dikaji klien mengatakan kepala pusing dan sering kesemutan pada bagian kaki, pandangan kabur. Kaki sering kesemutan terutama saat setelah duduk bersila atau jongkok dalam waktu lama. Klien juga mengaku terkadang tidak terasa sakit jika tersandung benda.

 2) Kronologis keluhan

a.         Faktor pencetus :

Kaki kesemutan, kepala pusing, pandangan kabur, berat badan menurun.

b.         Timbulnya keluhan :

Mendadak

c.         Lamanya :

 Sudah 2 hari dari tanggal 21 Maret 2020

d.        Upaya mengatasi :

Minum obat dari klinik/ yang dijual apotik dan istirahat yang cukup

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1)      Riwayat penyakit:

Sebelumnya Ny. H mengatakan 2 tahun yang lalu pernah dirawat dirumah sakit dengan penyakit yang sama. Dan anak klien mengatakan terkadang klien lupa meminum obat rutinnya.

2)      Riwayat alergi :

Klien tidak memiliki riwayat alergi.

3)      Riwayat pemakaian obat : Klien mendapatkan terapi dari klinik, metformin dan glimepirid.

 

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis maupun penyakit keturunan hipertensi ataupun DM.

2. Riwayat Psikososial dan Spiritual

 1) Adakah orang terdekat dengan klien :

Ny. H mengatakan bahwa orang yang paling berarti bagi dirinya adalah suami serta anak-anaknya.

 2) Interaksi dalam keluarga :

a) Pola komunikasi : Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga.

b) Pembuatan keputusan : Klien mengatakan yang mengambil/ membuat keputusan selalu diserahkan kepada suami.

c) Kegiatan kemasyarakat : Klien berhubungan baik dengan orang lain yang ada disekitarnya.

3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :

Klien mengatakan bahwa keluarga memahami dengan penyakit yang dialaminya.

4) Masalah yang mempengaruhi klien :

Klien mengatakan sulit beraktivitas apabila rasa lelah dan kaki tiba-tiba kesemutan.

5) Mekanisme koping :

Klien mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan dengan keluarganya dan saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan masalahnya dengan musyawarah. Klien terlihat cemas dan stress akan penyakitnya.

 

 

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang dipikirkan saat ini : Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa.

b) Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatakan ingin sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Klien merasakan lemas/ mudah kelelahan dan tidak nafsu makan.

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Klien mengatakan tidak ada pantangan dengan masalah kesehatan selagi itu masih baik dan membuat dirinya sehat.

b) Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Klien menganut agama Islam dan beribadah setiap hari dengan sholat 5 waktu.

 8) Kondisi lingkungan rumah :

Klien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bersih dan nyaman.

 9) Pola kebiasaan

 

 

 

 

 

 

 

 

No	Hal yang Dikaji	Pola Kebiasaan
		Sebelum Sakit	Saat dirumah sakit
1	Pola Nutrisi a.Jumlah/ Waktu         b..Jenis     c. Pantangan d. Nafsu makan e. Keluhan saat makan f. Diet	a. Pagi : klien makan porsi sedang dengan nasi, sayur, lauk dan minum air putih.  b. Siang : klien makan sedang dengan nasi, sayut, lauk dan minum air putih. c. Malam : klien makan sedang dengan nasi, sayut, lauk dan minum air putih. a. Nasi : putih b. Lauk : ikan, tahu, tempe, daging c. Sayur : bayam d. Minum : air putih Tidak ada  Baik Tidak ada  Masih mengonsumsi makanan dan minuman dengan kadar gula tinggi	a. Pagi : klien makan sesuai dengan diet yang diberikan. b. Siang : klien makan sesuai dengan diet yang diberikan. c. Malam : klien makan sesuai dengan diet yang diberikan. a. Nasi : bubur  b. Lauk : ayam  c. Sayur : sop d. Minum : air putih Rendah gula Menurun Mual muntah Makanan dan minuman rendah gula
2.	Pola Eliminasi a.Jumlah/Waktu       b. Warna   c. Bau   d. Konsistensi	a. Pagi : BAB 1x/hari, BAK 2x/hari b. Siang : BAK 2x/hari  c. Malam : BAK 2x/hari   a. BAB : kuning  b. BAK : Jernih a. BAB : khas b. BAK : khas BAB : lembek	a. Pagi : belum BAB, belum BAK  b. Siang : belum BAB, sudah BAK 1x  c. Malam : belum BAB, sudah BAK 1x  a. BAB : -  b. BAK : kuning jernih a. BAB : - b. BAK : - -
3	Pola Personal hygiene a. Frekuensi mencuci rambut  b. Frekuensi mandi c. Frekuensi gosok gigi d. Warna rambut  e. Bau f. Konsistensi	a.       2x/minggu b. 2x/hari c. 2x/hari d. Putih beruban e. –  f. Kusam	a . 2x/minggu                                        b. 2x/hari c. 2x/hari d. Putih beruban e. –  f. Kusam
4	Pola Istirahat Tidur a.       Jumlah/waktu     b.      Gangguan tidur	a. Pagi : ± 1 jam b. Siang : ± 1 jam c. Malam ± 7 jam Tidak mengalami gangguan tidur	a. Pagi : ± 2 jam b. Siang : ± 2 jam c. Malam ± 4 jam Klien tidak bisa tidur karena muntahmuntah dan pusing.
5	Pola Aktivitas dan Latihan	a. Uraian kegiatan klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total : Klien mampu melakukan akvitas seperti makan, minum, mandi, berpakaian secara mandiri. b. Melakukan latihan fisik 1x seminggu secara teratur dan tepat dengan prinsip BBTT (Baik, Benar, Terukur dan Teratur) yang didapat dari Pos pembinaan Terpadu (Posbindu PTM)	Selama dirawat di IGD Puskesmas, klien dibantu oleh keluarga.
6	Kebiasaanyang Mempengaruhi Kesehatan	Tidak ada	Tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik

 a. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital :

 1) Suhu : 37,5⁰ C

2) Nadi : 88 x/m

3) Pernafasan : 18 x/m

4) Tekanan Darah : 180/80 mmHg

5) CRT : 3 detik

6) Antropometri :

a) BB sebelum sakit = 62 kg

b) BB saat ini = 58 kg

c) TB = 168 cm

d) IMT = BB/ (Tb(m2 )) = 58/2,82 = 20,5. Kategori IMT :

 (1) Underweight = < 18,5

(2) Normal = 18,5-24,9

 (3) Overweight = > 25

e) Interpretasi :

Berdasarkan rumus IMT, klien termasuk kategori normal.

b. Pemeriksaan Kepala,Wajah dan Leher

1) Kepala

Bentuk                         : Bulat, kepala klien simetris dan tidak ada benjolan.

Kulit kepala                 : Kulit kepala klien kurang bersih.

2) Rambut

Penyebaran rambut klien       : Penyebaran rambut klien merata.

Bau                                          : Rambut klien tidak bau.

Warna rambut                                    : Warna hitam.

 

3) Wajah

Struktur wajah                         : Struktur wajah klien bulat, tidak ada edema.

Warna kulit                             : Warna putih

4) Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan          : Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara

kanan dan kiri.

Konjungtiva dan sklera                        : Terlihat pucat.

Pupil                                        : Bulat konsentris dan berwarna hitam.

Cornea dan iris                                    : Jernih dan gambaran kripti iris jelas.

 5) Hidung

Tulang hidung                                     : Terlihat simetris/ lurus.

Lubang hidung                         : Simetris kanan dan kiri.

Cuping hidung                         : Tidak ada pernafasan cuping hidung

6) Telinga

Bentuk telinga                      : Simetris antara telinga kanan dan kiri.

Ukuran telinga                      : Sama besar antara telinga kanan dan kiri.

 Lubang telinga                     : Bersih, tidak ada kotoran.

Ketajaman pendengaran      : Klien masih mampu mendengar dengan baik.

 

 7) Mulut dan faring

Keadaan mukosa bibir                      : Warna merah, tidak ada lesi.

Keadaan gusi dan gigi                      : Tidak ada perandangan pada gusi dan ada caries pada gigi.

Keadaan lidah                                   : Warna merah, tidak ada massa.

8) Leher

 Posisi trachea                                  : Trachea berada pada posisi yang simetris.

 Thyroid                                           Thyroid                                            : Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.

9) Pemeriksaan integument

 Kebersihan                           : Kulit klien terlihat bersih.

 Kehangatan                          : Kulit klien terasa dingin.

Warna                                   : Kulit klien berwarna putih.

Turgor                                   : Turgor kulit kembali sebelum 2 detik.

Kelembapan                          : Kulit klien tidak terlalu lembap.

Kelainan pada kulit               : Tidak ada

10) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan kepala, wajah, leher: klien merasa pusing dan penglihatan terganggu.

c. Pemeriksaan thoraks/ dada

1) Inspeksi

a) Bentuk thorak klien simetris

b) Pernafasan                       : irama pernafasan klien teratur dengan frekuensi tidak terlalu cepat

 2) Palpasi          : pemeriksaan taktil/ vocal

 Vermitus      : getaran antara kanan dan kiri sama.

3) Perkusi           : area paru sonor

4) Auskultasi      : suara nafas bersih

5) Kelainan lain yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan thoraks dan paru yaitu klien merasa dadanya sesak ketika bernafas.

d. Pemeriksaan Jantung

1) Inspeksi                        : ictus cordis-, pulsasi pada dinding thoraks-.

 2) Palpasi                                    : pada dinding thoraks teraba : tidak teraba/ tidak terkaji

3) Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada kelainan

e. Pemeriksaan Abdomen

1) Inspeksi

a) Bentuk abdomen datar

b) Masa atau benjolan -, kesimetrian +, bayangan pembuluh darah vena –

2) Palpasi

a) Hepar        : perabaan lunak

b) Lien           : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran

c) Appendik   : nyeri tekan -, nyeri lepas -, nyeri menjalar kontralateral –

 3) Auskultasi     : frekuensi peristaltik usus 15x/m

4) Kelainan yang dirasakan pada saat pemeriksaan abdomen : tidak ada kelainan.

 

 f. Pemeriksaan Genetalia : tidak dikaji

g. Pemeriksaan Musculoskeletal (Ekstremitas)

1) Inspeksi : otot antara sisi kanan dan kiri simetris, deformitas -, fraktur -, terpasang gips –

2) Palpasi : oedem --/--/-, uji kekuatan otot 5/5 5/5

 h. Pemeriksaan Neurologis

 1) Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik 6. Kesimpulan compos mentis

 2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : peningkatan suhu -, nyeri kepala - , kaku kuduk -, mual muntah +, kejang -, penurunan kesadaran -.

 i. Pemeriksan Laboratorium : Darah lengkap :

a) Leukosit : 6,250 /µℓ,

b) Hemoglobin : 13,6 gr%

c) Gula darah sewaktu : 420 mg/dl. Kategori glukosa darah normal :Gula darah sewaktu : 80 – 145 mg/dl

d) Interpretasi : Pada hasil lab didapatkan nilai gula darah sewaktu tinggi dalam batasan tidak normal yaitu 420 mg/dl.

 j. Pemeriksaan Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan radiologi.

 k. Terapi yang telah Diberikan :

1) Glibenclamid 5 mg,

 2) Novaxicam 20 mg,

3) Alvita (metamizole sodium 500 mg, B1, B6, B12)

l. Data Fokus

1) Data Subjektif

a) Ny. H mengatakan kepala pusing dan sering kesemutan pada bagian kaki, jika tersandung benda terkadang tidak terasa sakit.

 b) Ny. H mengatakan tidak nafsu makan ± 3 hari, berat badan turun.

c) Ny. H mengatakan padangannya kabur/ terganggu.

 d) Ny. H mengatakan memahami dan mengetahui penyakit yang dideritanya.

2) Data Objektif

a) Ny. H tampak meringis dan lemas

b) Ny. H tampak muntah-muntah

c) Ny. H tampak gelisah

d) Ny. H memahami dan mengetahui penyakit yang dideritanya.

e) TTV : Suhu: 37,5⁰ C, Nadi: 88x/m, Pernafasan: 18x/m, TD: 180/80 mmHg, BB sebelum sakit : 62kg, BB setelah sakit : 58kg

f) Hasil laboratorium, GDS : 420mg/dl

g) Terapi yang diberikan : Glibenclamid 5 mg, Novaxicam 20 mg, Alvita (metamizole sodium 500 mg, B1, B6, B12)

 

 

 

 

 

4. Analisa Data

No	Data	Problem	Etiologi
1	Senin DS : a. Klien mengatakan nafsu makannya menurun  b. Klien mengatakan lemas, mual dan ingin muntah. DO :  a. Klien terlihat lemas  b. Berat badan menurun :  BB sebelum sakit : 62 kg  BB setelah sakit : 58 kg	Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh	Faktor biologis atau ketidakmampuan mengabsorpsi makanan.
2	Senin DS :  a. Klien mengatakan kepalanya  pusing b. Klien mengatakan kesemutan pada kaki, jika tersandung benda terkadang tidak terasa sakit. DO : a. Klien tampak lemas b. TTV: - TD: 180/80 mmHg – Suhu: 37,5⁰ C, - Nadi: 88x/m, - Pernafasan: 18x/m, c. GDS : 420 mg/dl	Ketidakefektiifan perfusi jaringan perifer.	Penurunan sirkulasi darah ke perifer.
3	Senin DS : a. Klien mengatakan penglihatan terganggu. b. Pandangan kabur dan seperti berputar-putar. Risiko cedera Penurunan sensori (tidak mampu melihat) c. Klien mengatakan gelisah DO : a. Padangan klien kabur b. Klien tampak gelisah	Risiko cedera	Penurunan sensori (tidak mampu melihat)

5. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidaks eimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factorbiologismual muntah.

b.      Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke

perifer.

c.       Risiko cedera berhubungan dengan penurunan sensori (tidak mampu melihat).

 

 

 

 

6.Intervensi keperawatan

no	Diagnosa Keperawatan	NOC(Nursing Outcome Calssification)	NIC(Nursing Income Calssification)
1	Senin Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologismual muntah. DS : a. Klien mengatakan nafsu makannya menurun b. Klien mengatakan lemas, mual dan muntah. DO : a. Klien terlihat lemas b. Berat badan menurun :  - BB sebelum sakit : 62 kg  - BB setelah sakit : 58 kg	Setelah diberikan intervensi selama 3 hari nutrisi kembali seimbang sesuai dengan kebutuhan tubuh. Kriteria hasil : a. Klien dapat mecerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat, b. Berat badan stabil atau adanya penambahan : 0,5 - 1 kg c. Mendemontrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya. d. Anjurkan klien untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering	Nursing treatment : a. Tentukan program diet dan pola makan klien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.  b. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan rendah gula (nutrient) dan elektrolit dengan segera jika klien sudah dapat mentoleransinya melalui oral, c. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi, d. Porsi yang sedikit tapi sering membantu menjaga pemasukan dan rangsangan mua muntah. Collaboration : Kolaborasi dengan ahli diet.
2	Senin  Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer. DS : a. Klien mengatakan kepalanya pusing b. Klien mengatakan kesemutan pada kaki, jika tersandung benda terkadang tidak terasa sakit. DO : a. Klien tampak lemas b. TTV :  - TD: 180/80 mmHg – Suhu: 37⁰ C, - Nadi: 88x/m, - Pernafasan: 18x/m c. GDS : 420 mg/dl	Setelah diberikan intervensi selama 3 hari diharapkan klien tidak menunjukkan gangguan perfusi jaringan perifer.  Kriteria hasil : a. Observasi Tanda-tanda vital dalam rentang normal  - TD: 90/60 – 140-90 mmHg - Nadi: 60-100 x/m - RR: 16-24 x/m b. Observasi rangsangan pada kaki - Kesemutan kaki hilang c. Observasi gula darah dalam rentang normal : 80 – 145 mg/dl d. Ciptakan lingkungan nyaman e. Motivasi dan dukung klien untuk menghilangkan stress  f. Berikan terapi	a. Monitor tekanan darah, pernafasan, nadi, dan suhu dengan tepat. b. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah yang sesuai dan posisi nyaman c. Bantu klien dengan ambulasi, sesuai kebutuhan. d. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban. e. Monitor sianosis sentral dan perifer.  f. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian terapi. g. Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “finger stick”, h. Kolaborasi pemberian pengobatan insulin
3	Senin   Risiko cedera berhubungan dengan penurunan sensori (tidak mampu melihat).  DS : a. Klien mengatakan penglihatan terganggu. b. pandangan kabur dan seperti berputar-putar. c. Klien mengatakan gelisah DO : a. Klien tampak lemas b. Padangan klien kabur c. Klien tampak gelisah	Setelah diberikan intervensi selama 3 hari diharapkan klien memperlihatkan upaya menghindari cedera (jatuh) atau cedera (jatuh) tidak terjadi. Kriteria hasil : a. Observasi penglihatan klien b. Mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan kemungkinan cedera, c. Ciptakan lingkungan yang nyaman	Kaji ulang adanya faktor-faktor risiko jatuh pada klien. Nursing treatment : a. Mengetahui perkembangan penglihatan klien b. Lakukan modifikasi lingkungan agar lebih aman (memasang pinggiran tempat tidur, dll).

7. Implementasi Keperawatan

no	Hari	Diagnosa Keperawatan	Implementasi
1	Senin	Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis mual muntah.	a. Memonitor kalori dan asupan makanan klien : mual muntah hilang.  b. Memonitor kecenderungan terjadinya kenaikan atau penurunan berat badan pada klien,  c. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan oleh klien untuk memenuhi kebutuhan gizi  d. Berkolaborasi dengan ahli diet.
2	Senin	Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan denganpenurunan sirkulasi darah ke perifer.	a. Memonitor TTV dan GDS b. Memposisikan klien dengan posisi semifowler c. Memonitor rangsangan kaki d. Memonitor sianosis sentral dan perifer e. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat terapi infus Ns 20 tpm/menit, injeksi metrinidasol, injeksi antrain 100ml (IV), injeksi viccilin 250 mg (IV), apidra 8 unit (SC), lantus 0-0-12, captopril 3x12,5mg
3	Senin	Risiko cedera berhubungan dengan penurunan sensori (tidak mampu melihat).	Mengkaji ulang adanya faktorfaktor risiko jatuh pada klien. Nursing treatment :  a. Observasi penglihatan klien b. Orientasikan untuk pemakaian alat bantu penglihatan ex. Kacamata c. Bantu klien dalam ambulasi atau perubahan posisi. d. Atur posisi klien dengan bed yang rendah. e. Menjauhkan alat-alat yang dapat menghalangi aktivitas klien. f. Ciptakan lingkungan yang nyaman.

 

8.Evaluasi keperawatan

No	Hari	Evaluasi
1	Selasa, 24 Maret 2020 09.00 WIB	S: a. Klien mengatakan tidak nafsu makan b. Klien mengatakan perut terasa mual dan ingin muntah  O:  a. Klien masih tampak lemas b. Klien makan ½ porsi c. BB klien masih 58 kg A:  Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi.  P: a. Lanjutkan diet makan, dan pantau pemenuhan nutrisi klien. b. Beri makan dalam porsi kecil tapi sering c. Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya  d. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet DM (MB : 1700 Kal)
2	Selasa	S: a. Klien mengatakan badannya lemas, kepala masih pusing b. Klien mengatakan kesemutan kakinya berkurang   O:  a. Klien tampak lemas b. Kesadaran composmentis : GCS 4-5-6, CRT 3 detik c. TTV : 1) TD : 160/70 mmHg 2) Suhu : 37⁰ C  3) Nadi : 80 x/m 4) RR : 18 x/m d. GDS : 201 mg/dl e. Kesemutan kaki berkurang A:  Masalah teratasi Sebagian  P: a. Lanjutkan intervensi b. Observasi tanda-tanda vital dan gula darah
3	Selasa	S: Klien mengatakan penglihatannya mulai membaik. O: a. Klien masih tampak gelisah b. Klien tidak cedera c. Klien tampak tenang dan nyaman   A: Masalah teratasi sebagian P:  a. Lanjutkan intervensi b. Beri lingkungan yang nyaman